Identité :
Nom : <#titreComplet#> <#nomUsuel#>					CIP Référent : <#conseiller#>
Prénom : <#prenom#>
Age : <#age#>
Nationalité : <#nationaliteFormate#> Situation familiale : <#situationFamiliale#>
 : <#telPortable#>
 : <#adresseFormate#> <#cpltAdresse#> <#adresseCp#> <#adresseVille#>
Titre de séjour/récépissé : 
Zone :  QPV            ZRR
Situation à la date du diagnostic : 

Commentaire :      

Administratif :
 Carte vitale			 CMU		 Carte d’identité : 
 RIB
Commentaire :      
Expérience Professionnelle :
Avez-vous un CV ? 
Avez-vous déjà travaillé ? 
Avez-vous effectué une ou des immersions ?  Type : 
Commentaire :      
Formation/Cursus :
Parcours Scolaire : 
Diplôme(s) obtenu(s) :<#listeDiplomesObtenus#> <#StartLine#> <#anneeDiplome#> <#libDiplome#> <#niveauDiplome#> <#EndLine#>
Dernière classe suivie : <#listeDerniereClasse#> <#StartLine#> <#dateFinCursus#> <#libDiplome#> <#niveauDiplome#> <#EndLine#>
Formation(s) :  
<#listeDerniereSituationFORMATION#>
<#StartLine#>
<#catSituation#>
Début de la formation : <#dtDebutSituation#>  Date de fin de la formation : <#dtFinSituation#>
Nom de la formation : <#metierPrepare#> <#niveau#>
Obtention : <#obtenu#>
Organisme : <#organisme#>
<#EndLine#>

Commentaire :     

Ressources :
Avez-vous des revenus :
 non	 		 oui 	 => lesquelles :   => Pour quelle durée :      
Commentaire :      

Mobilité :
Mobilité : <#mobilite#>
Permis : <#permis#>
Moyen de locomotion : <#moyenLocomotion#>
Etes-vous mobile ?      

Commentaire :      

Projet :
Vous avez une baguette magique que faites-vous ?      

Loisirs et centres d’intérêt : (au choix)
 Comment occupez-vous votre temps libre ?      
 Décrivez-moi une de vos journées :      
 Faites-vous des sorties ?     

Logement :
Type d’hébergement : <#hebergement#>
Problématique de logement : <#pbLogement#>
Commentaire :      

Santé :
RQTH : <#rqth#> <#categorieRqth#>
Couverture Sociale : <#couvertureSociale#> Couverture complémentaire : <#couvComplementaire#>
Avez-vous des contre-indications physiques et/ou psychologiques vis-à-vis de l’emploi ?      
Avez-vous un médecin traitant ?  	Où trouver un médecin traitant ? Créer son compte Améli
Comment allez-vous ?      
Commentaire :      

Recueil de la demande :

Qu’attendez-vous de la ML ?      

Conclusion/préconisations :
Besoins repérés par le CIP :
      
Freins :      
Préconisations :       
GJ : 
Signature du Jeune : 							Signature du Conseiller :