<#StartModel#>.
Fiche de Prescription Fiche de Prescription DECLIC pour l'ACTION - 2018	

Merci de compléter toutes les zones obligatoires* afin de permettre la validation de votre prescription dès réception. Cette prescription est à adresser par mail à l'adresse AFPA qui vous a été communiquée (une adresse par Centre AFPA suivant le lieu de réalisation des Ateliers prescrits).
Prescripteur	Prescripteur* : Mission Locale                     E2C                     EPIDE
                            Code Afpa=>01                    Code Afpa=>02           Code Afpa=>03
Nom de la structure : <#nomUsuelStr#>, <#nomUsuelStrRef#>
Adresse : <#adresseFormateStrRef#>
CP et Ville : <#codePostalStrRef#>, <#villeStrRef#>
Téléphone : <#telStrRef#>	Nom du conseiller *:<#conseiller#>

Téléphone : <#telConseiller#>, <#portableConseiller#>

E-mail : *<#emailConseiller#>	
	Statut du jeune
Adressé *:	Pour les Missions Locales, EPIDE et E2C :   Jeune de 18 à 25 ans
Pour Missions Locales : PACEA     Garantie Jeune      Autre parcours d’accompagnement	
Identité et parcours initial du candidat	Nom d’usage* :
Nom de jeune fille* :l
Prénom*  :
Date de naissance*  :
Nationalité*  :
Adresse*  :
CP/Ville*  :
Diplôme obtenu :	<#nomUsuel#>
<#nomJeuneFille#>
<#prenom#>
<#dateNaissance#> (<#age#> ans)
<#nationaliteFormate#>,                           ville de naissance*  :  <#lieuNaiss#>
<#adresseFormate#>
<#adresseCp#>, <#adresseVille#>
	E-Mail : <#email#>
Civilité : <#titreFormate#>
Tel : <#telFormate#>, portable : <#telPortable#>
Pointure (pour chaussure de  sécurité) :
Taille (pour blouse de sécurité) : S, M, L, XL, XXL.	
			N° de Sécurité Sociale

Quartier Prioritaire  Politique de la ville
Idenfiant Pôle Emploi
		
	<#listeDiplomes#> 
Libellé	
Année	
classe	
obtention	

<#StartLine#><#libDiplome#>	
<#anneeDiplome#>	
<#classeDiplome#>	
<#obtainedDiplome#>	

<#EndLine#>		OUI                  NON
<#nrANPE#>	
		Dernier emploi occupé :
Durée du dernier emploi:	
Demande du prescripteur	Cadre réservé à l’AFPA – Confirmation d’inscription	
Prestation(s) prescrite(s) pour le candidat	Atelier 1
« Découvrir et essayer son métier »
Entrée* : cf plannification  communiquée	Découvrir et essayer son métier de demain en grandeur nature=>  35h	Cadre réservé à l’AFPA –Confirmation d’inscription	Découvrir et essayer son métier de demain en grandeur nature=>35h	
		Métier identifié par le conseiller avec le candidat (sur la liste des métiers proposés par Centre AFPA) :
Centre AFPA choisi : Tours, Veigné,  Autre (préciser) :

A partir de quelle date :

Hébergement demandé pour toute la durée de la prestation :
 OUI     Week-end inclus     NON		Date de début:
Date de fin:

Heure:
Salle:

Hébergement pour toute la durée de la prestation:
 OUI     Week-end inclus     NON	
	Atelier 2
« Construire son projet à partir de ses atouts »
Entrée*  : cf plannification  communiquée	Construire son projet professionnel à partir de ses atouts et des opportunités d'emploi de son territoire => 7 heures		Construire son projet professionnel à partir de ses atouts et des opportunités d'emploi de son territoire => 7 heures	
		Centre AFPA choisi : Tours, Veigné,  Autre (préciser) :
A partir de quelle date :

Hébergement demandé pour toute la durée de la prestation :
 OUI     Week-end inclus     NON		Date de début:
Date de fin:
Heure:
Salle:
Hébergement pour toute la durée de la prestation:
 OUI     Week-end inclus     NON	
	Atelier 3
« Mieux mobiliser ses capacités et gagner en confiance »
Entrée * : cf plannification  communiquée	Mieux mobiliser ses capacités 
et gagner en confiance => 14 heures		Mieux mobiliser ses capacités 
et gagner en confiance => 14 heures	
		Centre AFPA choisi : Tours, Veigné,  Autre (préciser) :
A partir de quelle date :

Hébergement demandé pour toute la durée de la prestation :
 OUI     Week-end inclus     NON		Date de début:
Date de fin:
Heure:
Salle:
Hébergement pour toute la durée de la prestation:
 OUI     Week-end inclus     NON	
	Atelier 4
« découvrir les compétences de bases attendues par les employeurs et se situer grace à cléa
Entrée * : cf plannification  communiquée	découvrir les compétences de bases attendues par les employeurs et se situer grace à cléa => 7 heures		découvrir les compétences de bases attendues par les employeurs et se situer grace à cléa => 7 heures	
		Centre AFPA choisi : Tours, Veigné,  Autre (préciser) :
A partir de quelle date :

Hébergement demandé pour toute la durée de la prestation :
 OUI     Week-end inclus     NON		Date de début:
Date de fin:
Heure:
Salle:
Hébergement pour toute la durée de la prestation:
 OUI     Week-end inclus     NON	
	Hébergement sans atelier

Entrée * : cf plannification  communiquée	Hébergement sans Atelier ou au-delà des ateliers prescrits exclusion faite des mineurs qui ne peuvent etre accueillis sur nos hébergements(1 mois renouvelable 1 fois après entretien son conseiller )		Hébergement sans Atelier ou au-delà des ateliers prescrits 
(hébergement sec) exclusion faite des mineurs qui ne peuvent etre accueillis sur nos hébergement	
		Centre AFPA choisi : Tours, Veigné,  Autre (préciser) :
Date de début:
Date de fin:		Réservation effectuée en fonction de la disponibilité des places du dispositif :

Date de début:

Date de fin:	
	Restauration dans le cadre des Ateliers et/ou du candidat hébergé	Restauration incluse dans le cadre des ateliers et/ou du candidat hébergé		Restauration incluse dans le cadre des ateliers et/ou du candidat hébergé	
		Les repas du midi seront assurés au sein du restaurant AFPA pour tous les candidats dans le cadre de leur participation aux ateliers prescrits et/ou aux candidats hébergés à l'AFPA.
Les repas du matin, du  soir et du week-end seront assurés pour tout hébergement effectif suivant la durée prescrite.  Les repas du soir ne sont pas assurés pour les ateliers. 
		L'inscription  sur les ateliers 1, 2, 3 et 4 déclenche  automatiquement une inscription  en restauration du midi .		
				L'inscription  en Hébergement déclenche  automatiquement une inscription  en restauration du matin , midi et soir.		
				Les tickets restaurants  seront remis au candidat  uniquement pour les repas du soir et/ou du midi (le week-end  ) ne pouvant  être assurés par le restaurant  de l'AFPA et en fonction de la présence effective du candidat  au sein de l'hébergement.		
	Restauration
seule
Sans Atelier	Restauration seule sans demande d'hébergement ni d'Atelier		Restauration seule sans demande d'hébergement ni d'Atelier (restauration sec)	
		Centre AFPA choisi : Tours, Veigné,  Autre (préciser) :
Date de début:
Date de fin:
Repas :
 Midi    soir     Midi et Soir		Les repas du midi seront assurés au sein du restaurant AFPA.
Les tickets restaurant seront remis au candidat uniquement pour les repas du soir et/ou du midi (le week-end) ne pouvant être assurés par le restaurant de l'AFPA.	
				Nombre de Repas  commandés au restaurant AFPA		
				Nombre de Tickets Restaurants commandés		
* Entrée possible selon les places disponibles au sein du dispositif DECLIC pour l'Action	
	Commentaire du conseiller	
		Commentaire du coordinateur AFPA DECLIC pour l’Action	

	
Fiche de prescription 2018					1/2					A nous retourner signée au verso

Jeune adressé	Nom d’usage* : <#nomUsuel#>
Prénom* : <#prenom#>
Date de naissance* : <#dateNaissance#>
E-Mail : *<#email#>		Prescripteur* : 

Nom du conseiller * :
E mail*  : 	Mission Locale             E2C                    EPIDE
Code Afpa=>01                    Code Afpa=>02                   Code Afpa=>03
<#conseiller#>
<#emailConseiller#>	

Conditions de réalisation des prestations et Engagements réciproques des parties	
Article 1-Objet
	
Le dispositif «Déclic pour l’action», mis en œuvre par l’instruction ministérielle DGEFP/SDPAE/2015/271 du 13 août 2015, offre à des jeunes de 18 à 25 ans, a pour objet de permettre au Jeune de découvrir concrètement un métier, de confirmer ou d’infirmer son projet professionnel. Il prépare le jeune à l'entrée dans la vie active en l’amenant à expérimenter les contraintes d’un futur environnement professionnel. Il complète les actions d'orientation, d'évaluation ou d'accompagnement dispensées ou prescrites par le Prescripteur pour construire ou valider le projet professionnel du Jeune.	
Article 2.- Accompagnement du Jeune & Suivi des prestations	
L’Afpa désigne un Tuteur chargé d’accueillir et d’encadrer le Jeune pendant la réalisation des prestations prescrites. Le Prescripteur désigne un Conseiller, responsable du suivi du Jeune pendant la réalisation des prestations par l’Afpa. Le Conseiller et le Tuteur réalise un bilan à la fin des prestations.	
Article 3.– Durée et Résiliation	
La présente convention prend effet à compter de sa signature par le Prescripteur, pour la durée des prestations à compter de la confirmation par l'Afpa de leur commencement d’exécution. Chaque partie dispose d’une faculté de résiliation qu’elle exerce par lettre recommandée avec accusé de réception, en respectant un préavis de 8 jours. La notification au Jeune d’une sanction d’exclusion définitive par l’Afpa en application du règlement intérieur entraine la résiliation automatique et de plein droit de la présente. Le Prescripteur en est informé	
Article 4.– Engagements du Jeune	
Le Jeune s’engage à réaliser les activités et les tâches prévues dans le cadre de présente convention et à mettre en œuvre l’ensemble des actions lui permettant d’atteindre les objectifs d’insertion socioprofessionnelle attendus, et notamment :
■  Être ponctuel et à prévenir ou informer l’Afpa, en particulier son Tuteur, de tout retard ou absence en fournissant les documents justificatifs requis ;
■  Adopter une tenue et un comportement corrects vis-à-vis de toute personne ;
■  Être respectueux des locaux et des matériels mis à sa disposition ;
■  Respecter le règlement intérieur de l’Afpa et les consignes qui lui sont données par le personnel de l’Afpa, en particulier son Tuteur ;
■  Se conformer à l’ensemble des dispositions et mesures en matière d’hygiène et de sécurité applicables dans le centre Afpa, en particulier sur les plateaux pédagogiques,
notamment en matière de port obligatoire des EPI ;
■  Se conformer le cas échéant, à l’ensemble des dispositions relatives à l’hygiène et la sécurité dans l’hébergement qui l’accueille ;
■  Informer son Conseiller et/ou son Tuteur de tout incident et/ou accident ;
■  Informer son Conseiller et/ou son Tuteur des difficultés qu’il pourrait rencontrer dans la réalisation des activités et tâches prévues  ;
■  Répondre de bonne foi aux questions qui lui sont posée pour permettre la découverte d’un futur métier et faire la bilan des prestations dans la construction de son parcours
d’insertion socioprofessionnelle.
Le Jeune reconnaît être informé que le non respect de ses engagements, des dispositions du règlement intérieur ou des consignes de son Tuteur peut donner lieu une sanction disciplinaire en application du Règlement intérieur de l’Afpa, dont son Conseiller est informé.
Le Jeune s’engage à ne pas utiliser les informations recueillies ou obtenues durant le ou les atelier(s) pour en faire publication ou les communiquer à des tiers. Le Jeune s’engage à respecter cette obligation durant toute la durée du stage mais aussi après son expiration	
Article 5. – Engagements de l’Afpa	
L’AFPA s’engage à assurer l’accueil et l’encadrement du Jeune et, le cas échéant, à lui confier les activités et les tâches strictement prévues par les ateliers prescrits, et notamment à :
■  Remettre au Jeune au premier jour de son accueil le Règlement Intérieur applicable à l’Afpa, à le lui expliciter ainsi que les règles de sécurité spécifiques applicables dans les
différents locaux ;
■  S’assurer que les activités de découverte d’un métier respectent les règles d’hygiène, de prévention des risques et de sécurité requises en situation professionnelle ;
■  Mettre en œuvre les actions utiles et nécessaires en matière d’information sur les règles d’hygiène et de sécurité applicables sur les plateaux pédagogiques et à mettre à disposition
du Jeune les équipements de protection nécessaires ;
■  Prévenir, dès connaissance des faits, et au plus tard dans les 48 heures, le Prescripteur de tout accident survenant soit au cours de la réalisation des prestations, soit au cours du trajet
domicile-Afpa ;
■  Informer le Prescripteur, en particulier le Conseiller, de tout manquement du Jeune à ses obligations, en particulier de toute absence ;
■  En cas de prescription par une Mission Locale, souscrire une assurance responsabilité civile couvrant les dommages causés aux tiers par le Jeune dans le cadre des prestations
prescrites, et verser les cotisations sociales afférentes au risque accident du travail et maladie professionnelle au strict pro rata de la durée des ateliers prescrits	
Article 6.– Engagements du Prescripteur	
Le Prescripteur s’engage à analyser la pertinence de la prescription, y compris pour l’accès aux seules prestations d’hébergement et/ ou de restauration, et à prescrire des prestations adaptées aux besoins, possibilités et capacités tant du Jeune que de l’Afpa, et notamment à :
■  Verser les cotisations sociales afférentes au risque accident du travail et maladie professionnelle au strict pro rata de la durée des ateliers prescrits, sauf pour la Mission Locale ;
■  Procéder à la déclaration dans les 48 heures de tout accident de travail ou de trajet qui lui serait signalé par l’Afpa, auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie compétente,
sauf pour la Mission Locale ;
■  Souscrire une assurance responsabilité civile couvrant les dommages causés par le Jeune dans le cadre des prestations prescrites, sauf pour la Mission Locale ;	
Article 7. - Protection sociale	
Pendant l’exécution de la présente convention, le Jeune conserve le statut qui est le sien au moment de son entrée sur le dispositif sur décision du Prescripteur, ainsi que le bénéfice de toute allocation ou prestation mensuelle qui lui a éventuellement été accordée, comme le bénéfice d’un régime de protection sociale.
Pour la durée des Ateliers, le Jeune bénéficie en outre de la couverture des risques Accident du Travail et Maladie Professionnelle en application de l'article L.412-8 11°du Code de la
sécurité sociale.
La déclaration d’accident du travail ou de trajet est faite par le Prescripteur sur la base d’un compte rendu des faits établi et transmis par l’Afpa sous 24 heures à compter du moment où elle a connaissance des faits. En cas de prescription par une Mission Locale, l’Afpa effectue la déclaration d’accident sous 48 heures à compter du moment où elle a connaissance des faits, non compris les dimanches et jours fériés ; elle en transmet copie au directeur de la Mission Locale.	
Article 8. - Litiges	
Les litiges tenant à l'exécution de la présente convention seront portés devant la juridiction compétente après épuisement de toutes les voies de recours amiable.	
Fait en 3 exemplaires originaux                                   Au lieu et à la date de signature par le Prescripteur, le :	<#dtJour#>	
Le Jeune et son tuteur le cas échéant
(Signature précédée de la mention Lu et approuvé)
<#titreComplet#> <#nomFormate#>

	Pour le Prescripteur
(Identité &Fonction du signataire, Signature et Cachet)
<#conseiller#>, conseiller(ère).

	Pour l’Afpa
(Identité &Fonction du signataire, Signature et Cachet)	
Cette Fiche sera adressée par l'AFPA  au Conseiller prescripteur et au candidat => par Mail	
Votre coordinateur AFPA DECLIC pour l'Action

Adresse complète du Centre AFPA	Nom
Prénom :
Mail :
Centre AFPA de :	AUGENDRE
Amandine
Declic-action-tours@afpa.fr
Tours St Symphorien 56 Avenue du Danemark 37100 Tours	
Fiche de prescription 2018					2/2 			<#EndModel#>