FICHE DE SITUATION BRSA 
REFERENT	
NOM Prénom Référent : <#conseiller#>
 Date d’entrée dans l’action (1) : __ / __ / ____	
(1)	Correspond à la date de l’entretien de positionnement réalisé par le chargé d’insertion (cet élément ainsi que le nom du référent seront renseignés après la tenue l’entretien de positionnement) 
Cette fiche est renseignée par le chargé d’insertion au moment de l’entretien de positionnement, puis annuellement, elle constitue le nouveau support d’aide à la collecte des données FSE et d’indicateurs issus de l’ex fiche de positionnement. La collecte des données FSE correspond au questionnaire de recueil des données à l’entrée des bénéficiaires du RSA dans l’accompagnement réalisé par les référents professionnels et cofinancé par le Fonds social européen (FSE), ces items sont identifiés par le logo Européen .

Saisie obligatoire dans IODAS  
Facultatif, pas de saisie IODAS  

ETAT CIVIL ET COORDONNEES 	
Allocataire 	Conjoint (renseigner uniquement les données distinctes de l’allocataire)	
 N°  CAF/  MSA : …………………………………………………………………………	
Inscription PE : Oui Non 
N° Identifiant PE : <#nrANPE#>	Inscription PE : Oui Non 
N° Identifiant PE : ………………………………………………………………	
 <#titreAbrege#>
 Nom (en capitales) : <#nomUsuel#>
 Prénom (en capitales) : <#prenom#>
 Date de naissance : <#dateNaissance#>
Commune de naissance (avec code postal, 99999 si à l’étranger) :  <#lieuNaiss#>
Nationalité : <#nationaliteFormate#>
Q7. Un des deux parents est-il né à l’étranger ?
Oui  Non  Ne souhaite pas répondre / ne sait pas
 Adresse N°+Nom Rue/Voie : <#adresseFormate#>
 Code Postal : <#adresseCp#>
 Commune : <#adresseVille#>
 Téléphone Fixe : <#telFormate#>
 Téléphone Portable : <#telPortable#>
 Courriel : <#email#>
 Si absence coordonnées du participant, justification : 
    Domiciliation    Hébergement précaire 	 Mme  Mr 
 Nom (en capitales) : ………………………………………………………… 
 Prénom (en capitales) : ……………………………………………………
 Date de naissance : …………………………….. (jj/mm/année)
 Commune de naissance (avec code postal, 99999 si à l’étranger) :  ……………………………………………………………………………………..……….
Nationalité : ………………………………………………………………………….
 Q7. Un des deux parents est-il né à l’étranger ?
Oui  Non  Ne souhaite pas répondre / ne sait pas
 Adresse N°+Nom Rue/Voie :……………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
 Code Postal :…………………………
 Commune : …………………………………………………………………
 Téléphone Fixe : __ /__ /__ /__ /__        
 Téléphone Portable : __ /__ /__ /__ /__
 Courriel : …………………………………………………………………………
 Si absence coordonnées du participant, justification : 
    Domiciliation    Hébergement précaire 	

SITUATION FAMILIALE ALLOCATAIRE ET CONJOINT	
Q3. Seul(e)          En couple [vie maritale, pacsé(e), marié(e)]      
  Q3a. Ménage où personne n’est en emploi : Oui Non 
 Q3b/c. Enfants à charge : Oui   Non    Si oui, Nombre <#nbEnfants#>
Situation des personnes à charge (à l’exception du couple) :
Nom	
Prénom	
Date de Naissance	
SexeF/M 	
Lien de parenté	
Situation scolaire, professionnelle, ou autre	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

DIAGNOSTIC SOCIAL 	
Caractéristiques en lien avec la thématique 	Allocataire	Conjoint	
Famille	
Suivi éducatif : Oui    Non
Problème de garde d’enfant(s) : Oui Non	
Logement / hébergement	
Logement 
	Locataire parc privé 
Locataire parc public
Propriétaire 	

	
Hébergement 
	Hébergé par un tiers 
Hébergé au sein d’une structure 
Hébergement mobile	

	
•	Q6. Sans domicile /confronté à l’exclusion du logement 	Oui
Non
Ne souhaite pas répondre	

	
Suivi ASLL 
	Oui
Non	

Budget	
 Q5. Allocataire de minima sociaux (RSA, allocation spécifique de solidarité, allocation aux adultes handicapés…) ?  	
•	Oui	
•	Oui	
Soutien financier régulier
	Oui
Non 	

Dossier de surendettement 
	Oui
Non
En cours	

	
Montant des ressources : …………………………………….…………..…
Montant des dettes : …………………………………………………………..	
Santé  	
Problématiques de santé  
	Oui
Non	

Suivi médical en cours
       	Oui
Non	

Couverture sociale   
       	Oui
Non	

 Q4. Reconnaissance officielle d’un handicap (allocation AAH, pension ou carte d’invalidité, RQTH…) ?      
	Oui    
Non    
En cours AAH (=dossier déposé)	

Maîtrise de la langue Française	
Oral	Oui
Non	

Ecrit 	Oui
Non	

Formation illettrisme/alphabétisation en cours  	Oui
Non	

DIAGNOSTIC PROFESSIONNEL 	
Caractéristiques en lien avec la thématique 	Allocataire	Conjoint	
Statut sur le marché du travail	
•	Q1. L’allocataire est-il en emploi ?  [Une seule réponse possible]	 1a. Oui, un emploi de travailleur indépendant, chef d’entreprise			
	1b. Oui, un emploi durable (CDI ou CDD de 6 mois ou +)			
	 1c. Oui, un emploi temporaire (intérim, CDD de moins de 6 mois)
       à Si oui, passez directement à la question Q2			
	 1d. Oui, un emploi aidé (y compris IAE)			
	Non			
1e. Si l’allocataire n’occupe aucun emploi, est-il en formation, en stage ou en école ? 	Oui    
Non   	

1f. Si l’allocataire n’occupe aucun emploi, recherche-t-il actuellement activement un emploi 	Oui        
à 1g. Si oui, depuis combien de temps cherche-t-il ? 
Non  	
Ä Depuis ….... mois

Ä Depuis ……. mois

Niveau de diplôme	
 Q2. Quel est le plus haut niveau de diplôme atteint ou l’année d’études la plus élevée ?
•	2a. Inférieur à l’école primaire, vous n’êtes jamais allé à l’école
•	2b. Primaire, 6e, 5e, 4e, 3e (secondaire 1er cycle), Diplômé Brevet des collèges, CAP, BEP, seconde professionnelle (technique cycle court)
•	2c. Baccalauréat général (L, ES, S, A à E), technologique (F, G, H, STG, STI …), bac Pro, brevet professionnel (BP) 
•	2d. DEUG, BTS, DUT, écoles d’infirmières, licence (L3), maîtrise, Grande école, école d’ingénieur, de commerce, master (recherche ou professionnel) (M2), DEA, DESS, doctorat	

	

		
Parcours et projet professionnel		
Métiers principaux exercés   …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Date du dernier emploi occupé _____ ____
Métiers recherchés  ………………………………………………………………	 Code ROME
_____________________

 Recherche tout poste	 Code ROME
______________________

 Recherche tout poste		
Freins professionnels 		
-Expériences professionnelles absentes ou insuffisantes  
-Projet professionnel non défini                                                    
-Autonomie dans la recherche d’emploi absente ou insuffisante                    
-Inadéquation du profil au marché du travail                 
-Non Maitrise/Technique de recherche d’emploi                 
-Mobilité géographique absente ou insuffisante     

Permis détenu(s) :
Moyen de locomotion : 
Zone de mobilité en Km : ___ 	

A B C D
Oui Non

A B C D
Oui Non		

SYNTHESE ET PRECONISATIONS DE LA CTI (Renseigné lors de l’entretien de positionnement)	

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PRECONISATION PRINCIPALE	

Professionnelle 
     Pôle Emploi (Niveau II)
     MDD  
     Niveau I 
     Communauté de Communes du Pithiverais Gâtinais   	
Socio-professionnelle
     Mission Locale
	
Sociale 
     MDD 
     Niveau I Niveau II 
     CCAS            
     ADAGV 	

PARTIE RESERVEE A LA CTI	
Entretien réalisé le __ / __ / __   par ___________________________________________ (NOM, Prénom)

Signature CTI