REVENU DE SOLIDARITE ACTIVE
Loi n°2008-1249 du 1er décembre 2008
Décret n°2009-404 du 15 avril 2009
		
	CONTRAT D’ENGAGEMENT RECIPROQUE	

NOM et Prénom du titulaire du contrat : 			<#titreAbrege#> <#nomFormate#>
ADRESSE :							<#adresseFormate#>
COMPLEMENT D’ADRESSE :				
CODE POSTAL / VILLE :					<#adresseCp#> <#adresseVille#>

TITULAIRE DU CONTRAT	
Vous êtes  allocataire principal ou  conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité	
N° de l’allocataire : <#rsaNumber#>		
N° d’instruction RSA : 	N° de contrat : 	
Date d’ouverture du droit RSA : 	Montant du RSA : 	
 Demande de réouverture de droits 	Tél : <#telPortable#> / <#telFormate#>	

REFERENT DU TITULAIRE DU CONTRAT	

Identité : <#conseiller#>	
Organisme : Mission Locale Montargis Gien	
Tél : <#telConseiller#>	Fax : 	
 Référent social                                  Référent professionnel                      Référent socioprofessionnel	

SITUATION FAMILIALE	
La situation familiale a-t-elle évolué depuis le dernier contrat ? 	 NON	 OUI
(Si oui, penser à actualiser la fiche statistique de situation)

PERSONNES À CHARGE AU TITRE DU RSA
	
	Nom /
Prénom	Date de naissance	Age	Activité
(Scolarité, inscrit Pôle Emploi, Mission Locale…)	
ALLOCATAIRE	<#nomFormate#>	<#dateNaissance#>	<#age#>		
CONJOINT	 				
ENFANT(S)					
AUTRE(S)					

BILAN DU PRECEDENT CONTRAT

 Réouverture de droit                     Motif de la suspension ou de la radiation : 
(Rayer la mention inutile)
Le contrat portait sur :
	
 Démarches administratives		 Accompagnement social		 Santé		       Logement
 Formation	            Recherches d’emploi	         Activité professionnelle		  Nomination d’un référent 

Engagements pris par le titulaire du contrat :

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Démarches effectuées :

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Ce qui n’a pas pu être réalisé et pourquoi :

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Les observations éventuelles du décideur lors du précédent contrat ont-elles été suivies ?

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Autres démarches d’insertion réalisées :

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EXPOSE DE LA SITUATION ACTUELLE	

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REVENU DE SOLIDARITE ACTIVE
Loi n°2008-1249 du 1er décembre 2008
Décret n°2009-404 du 15 avril 2009

PROJET D’INSERTION	

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 Le contrat d’engagement réciproque intègre le projet personnalisé d’accès à l’emploi (PPAE) joint en annexe.
	
Durant la durée du contrat, JE M’ENGAGE à	MOYENS à mobiliser pour la réalisation du projet	

 respecter les engagements du PPAE
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Observations complémentaires du titulaire du contrat (si besoin) :

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Observations complémentaires du référent (si besoin) :

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PROPOSITION DE DUREE : 6 mois			Date de signature du contrat : <#dtJourFormate#>

En l’absence de contrat d’engagement réciproque ou de non-respect de celui-ci, le versement de l’allocation 
peut être suspendu par décision du Président du Conseil départemental.

Signature du titulaire du contrat

	

DECISION DU PRESIDENT DU CONSEIL DEPARTEMENTAL	

o Ajournement	o Refus 

Motif : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date : ……/……/………............................................................. Pour le Président et par délégation

o Contrat validé 
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Observations :
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Validation de votre contrat pour …… mois	du .…./……/20….. au…../……/20..…

o Réouverture de droits à dater du : ……/……/………

Lors de vos rencontres avec votre référent, veillez à renouveler votre contrat d’engagement réciproque avant la fin de sa validité.

						                           Le ……/….../………

Signature du titulaire du contrat                                                 Pour le Président et par délégation
(Nécessaire en cas d’observations apportées par	                    
le Président du Conseil départemental)

	

Ce document vous est envoyé après validation, il est à conserver.

NB : Vous avez la possibilité de contester cette décision dans un délai de deux mois à compter de cette notification par recours gracieux auprès du Président du Conseil départemental du Loiret – Direction de l’Insertion et de l’Habitat– 3, rue Chateaubriand - 45100 Orléans La Source.

Les informations contenues sur cet imprimé font l’objet d’un traitement informatisé. Vous pouvez exercer un droit d’accès à ces informations et demander leurs corrections, si elles sont inexactes, conformément aux modalités prévues par la loi n° 78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n°2004-801 du 6 août 2004, auprès du Conseil départemental du Loiret – Pôle Citoyenneté et Cohésion Sociale – Direction de l’Insertion et de l’Habitat.