REVENU DE SOLIDARITE ACTIVE
Loi n°2008-1249 du 1er décembre 2008
Décret n°2009-404 du 15 avril 2009

AVENANT au CONTRAT
D’ENGAGEMENT RECIPROQUE	

NOM et Prénom du titulaire du contrat : 			<#titreAbrege#> <#nomFormate#>
ADRESSE :							<#adresseFormate#>
COMPLEMENT D’ADRESSE :				
CODE POSTAL / VILLE :					<#adresseCp#> <#adresseVille#>

TITULAIRE DU CONTRAT	
Vous êtes :  allocataire principal	ou   conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité		
Nom du conjoint 	
N° de l’allocataire <#rsaNumber#>	Tél : <#telFormate#>	
N° d’instruction RSA 	N° de contrat  	
Date d’ouverture du droit RSA    	Montant du RSA 	

REFERENT DU TITULAIRE DU CONTRAT	

Identité : <#conseiller#>	
Organisme : Mission Locale	
Tél : <#telConseiller#>	 Référent social 	 Référent professionnel
 Référent socioprofessionnel	

CONTRAT EN COURS	
Date de validation : 	Date d’échéance : 	

Rappel des actions prévues dans le contrat en cours de validité	

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Modifications, nouvelle(s) action(s) d’insertion ou nouvelle(s) demande(s) 
par rapport au contrat en cours de validité	

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Date et signature du titulaire du contrat                                    

	

Validation du Département	

Eléments validés : 	
Date : ……/……/…………	

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Observations : ……………………………………………………………………………………………………………..……..
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Signature du titulaire du contrat

(Nécessaire en cas d’observations apportées par	
le Président du Conseil départemental)
	
Pour le Président du Conseil départemental, 
                          et par délégation

	

Ce document vous est envoyé après validation, il est à conserver.

NB : Vous avez la possibilité de contester cette décision dans un délai de deux mois à compter de cette notification par recours gracieux auprès du Président du Conseil départemental du Loiret – Direction de l’Insertion et de l’Habitat  – 45945 Orléans.

Les informations contenues sur cet imprimé font l’objet d’un traitement informatisé. Vous pouvez exercer un droit d’accès à ces informations et demander leurs corrections, si elles sont inexactes, conformément aux modalités prévues par la loi n° 78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n°2004-801 du 6 août 2004, auprès du Conseil général du Loiret - Direction de la solidarité départementale – Direction de l’Insertion.